林西县人民政府办公室关于印发 《林西县建档立卡贫困人口脱贫医疗保障 基金门诊慢性病补偿细则（试行）》的通知

林政办发［2017］61号

林西县人民政府办公室关于印发

《林西县建档立卡贫困人口脱贫医疗保障

基金门诊慢性病补偿细则（试行）》的通知

各乡镇人民政府，街道办事处，各有关单位：

根据工作需要，经县政府同意，现将《林西县建档立卡贫困人口脱贫医疗保障基金门诊慢性病补偿细则（试行）》印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。

林西县人民政府办公室

2017年6月7日

林西县人民政府办公室              2017年6月7日印发

林西县建档立卡贫困人口脱贫医疗保障

基金门诊慢性病补偿细则（试行）

  第一章　总　则
  第一条为深入贯彻县委、县政府关于打赢脱贫攻坚战的决策部署，进一步落实各项惠民政策，加快解决我县群众“因病致贫、因病返贫”问题，针对全县贫困人口中慢性病患者较多且医疗费用负担较重的实际，根据《林西县加快推进脱贫攻坚工作实施方案》、《林西县建档立卡贫困人口脱贫医疗保障基金管理办法》特制订本细则：

第二章目标任务

第二条加强各级医疗卫生服务体系建设，提高医疗服务的公平性和可及性，完善慢性病救治制度，使慢性病患者得到及时诊治，个人就医自负费用大幅减轻。提高贫困群众的获得感。实现全县因病致贫、因病返贫人口全面稳定脱贫。

第三章　资金来源、适用对象、范围及措施

第三条资金来源

1、城乡居民医疗保险资金

2、林西县建档立卡贫困人口脱贫医疗保障基金

第四条　适用对象范围

林西县户籍并在本县参加城乡居民医疗保险的建档立卡贫困人口。

第五条门诊慢性病补偿范围

（一）医保管理慢性病病种（24种）

结核病、精神病、脑卒中后遗症、肝硬化、肾衰透析、恶性肿瘤放化疗、血友病、器官移植后抗排斥治疗、血管支架术后一年抗凝治疗、再生障碍性贫血、硬皮病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、糖尿病、甲亢、甲减、股骨头坏死、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、帕金森氏综合症、肾病综合征、

（二）我县增加的慢性病病种（18种）

冠心病、风心病、心肌病、心律失常、前列腺增生、消化性溃疡、反流性食道炎、高血压病、脑供血不足、特发性血小板减少性紫癜、慢性溃疡性结肠炎、支气管哮喘、脉管炎、腰椎间盘突出、骨质增生、布鲁氏杆菌病、慢性活动性肝炎、重症肌无力

第六条工作措施

（一）建立服务组织。充分发挥县乡村三级医疗网络的职能作用，组建家庭医生签约服务团队，落实家庭医生签约服务，为贫困人口开展免费健康体检及健康咨询，针对不同人群，制定不同康复计划，指导群众合理用药。针对贫困人口当中慢性病人数所占比例大，用药品种多，乡村不能正常报销而增加经济负担的实际，要求县、乡、村三级家庭医生签约服务团队，围绕贫困人口需求，实行县级医疗机构按慢性病管理路径出台个体化治疗方案，乡镇卫生院按治疗方案采购药品并在患者领取时填报各项手续，签约家庭医生定期上门巡诊观察用药情况的三级联动模式。贫困人口慢性病患者确因行动不便，领取药品有困难时可由签约家庭医生代为交费领取并履行相关手续。乡镇卫生院不能满足的药品需求，医疗组提出申请经医保局审核同意后，可由县级医疗机构调剂解决。

（二）在全县所有县、乡两级公立医疗机构设置贫困患者“一站式”服务窗口。

（三）提高补偿标准，根据《赤峰市健康扶贫工程实施方案》，按住院管理的门诊慢性病，符合医保慢病准入条件的贫困人口政策范围内门诊医药费用的医保报销比例提高10％；按定额管理的门诊慢性病，医保报销比例达到90％，建档立卡贫困人口脱贫医疗保障基金再给予二次补偿至医药费用总额的95％，个人自付5％。不在医保慢病报销范围内的本细则规定的其余病种的医药费用，经相关专家审核通过后由脱贫医疗保障基金直接补偿95％，个人自付5％。

第四章　补偿流程

第七条申报程序

贫困人口慢性病患者，每年年初按要求提供诊断证明、门诊病历、检查资料等向医保部门及签约定点医疗机构申报。经医疗组审核后，纳入门诊慢性病补偿范围，每次就诊及结算时再提供身份证、处方、收据等资料。

第八条实行集中结算。

在各定点医疗机构设立“一站式”结算窗口，患者只需在取药时支付药款百分之五的自付部分，其他费用统一由医疗机构与医保、民政部门直接结算。

第九条资金拨付。县医保局、民政局为县、乡两级定点医疗机构先期拨付周转资金，资金不足部分由医疗机构暂时垫付。医疗机构实行月报制度，每月二十五日上报结算业务相关资料，医保、民政部门审核后及时将资金划拨到定点医疗机构。

第五章　职责分工

第十条明确职责，落实责任。各部门、各单位要将健康扶贫工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制。

卫计部门负责慢性病门诊补偿工作的综合协调和组织实施，加大培训力度，严格按临床路径和个体化治疗方案管理，并加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为。

医保部门负责贫困人口慢性病患者的审批及日常核查和符合医保政策的慢性病补偿工作。加强对医疗机构监管。

民政部门代管脱贫医疗保障基金日常管理，加强日常审核、资金结算等工作。

扶贫部门负责建档立卡贫困人口的确认工作，提供建档立卡贫困人口名册。

财政部门按规定落实好各项资金。

审计部门加强审计监督，确保资金的合理使用，杜绝挤占挪用等现象发生。

县内定点医疗机构、防保部门要积极开展“一站式”慢性病门诊补偿结算服务，抓好贫困人口身份核实、档案建立与管理，提升效率，优质服务。

第六章　保障措施

第十一条加强组织领导。切实加强领导，明确责任、目标、任务和要求，细化推动措施，将慢性病健康扶贫的各项具体工作逐个分解，明确到具体单位、科室、人员和完成时间，逐项抓好慢性病健康扶贫工作的落实。

第十二条加强培训力度。通过县、乡、村三级服务工作组中的县级专家加强对乡、村两级医生的专业技能和公共卫生服务及管理的培训，以远程教育及会诊网络平台为依托，实现足不出户接受新知识、新疗法。以一对一的带教模式为重点，在课堂诊室学理论，在实践工作中练技能。最大限度的发挥家庭签约医生的作用，真正实现小病不出村，常见病不出乡。

第十三条加强督导检查。建立督导问责机制，制定考核评估办法，重点对组织领导、药品采购发放、家庭医生签约服务团队建设、群众满意度等内容进行评估。定期组织督导检查，对督查中发现的问题限期整改；对重视不够、工作不实、弄虚作假造成严重后果或不良影响的，严格问责并给予党纪政纪处分。涉嫌违法的依法移送司法机关严肃处理。

第十四条整合部门资源。完善机制，加强协作。建立健全卫计、扶贫、民政、财政、医保等部门管理协调、信息共享与业务协作机制，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接。强化医疗保险、民政医疗救助等制度间的互补联动，增强保障合力，推动健康扶贫工作的落实。

第十五条强化舆论引导。通过电视、报纸、宣传栏、宣传册、网络、微信、QQ等多种媒体形式，深入宣传健康扶贫政策措施、成就、经验和典型事迹，广泛宣传健康知识，倡导健康生活方式，营造全社会参与医疗健康扶贫的良好舆论环境和社会氛围。

第七章　其他事宜

第十六条门诊慢性病脱贫医疗保障基金补偿部分只限于县内签约定点医疗机构。其它医疗机构所发生的费用不予补偿。

第十七条申请享受贫困人口慢性病门诊补偿的人员，有欺瞒行为或提供虚假住院医疗费用凭据、证件、证明材料的。私自涂改处方、费用单据的。虚报冒领或以其他不正当手段骗取补偿资金的，除追回已发生的费用外，将取消当年受助资格，

构成犯罪的将移交司法机关处理。

第八章附则

第十八条本实施细则自发文公布之日起试行。
  　第十九条本实施细则由林西县建档立卡贫困人员脱贫医疗保障工作领导小组办公室负责解释。

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