林西县城乡居民基本医疗保险报销事项指南

尊敬的各位参保居民：

林西县城乡居民基本医疗保险执行市级统筹政策，全面落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，依托医疗保障服务平台，实现“一站式”结算，群众报销的便捷性进一步提升，目前居民能够报销的事项共六项。

一、门诊挂号费报销

门诊挂号费在乡镇卫生院和社区卫生服务中心100%报销，在县医院、中蒙医院、保健所、金城医院按80%比例报销。

二、“两病”门诊用药报销

“两病”是指高血压病和糖尿病这两种疾病。

（一）“两病”报销政策

高血压门诊用药，政策范围内支付比例为50%，年度最高实际支付300元；糖尿病门诊用药，政策范围内支付比例为50%，年度最高实际支付600元；“两病”并发的门诊用药最高实际支付600元。基本医疗保险药品目录内治疗“两病”药品均纳入居民“两病”门诊用药保障范围。

(二)认定和备案流程

1.对登记在册规范化管理的“两病”参保患者直接纳入“两病”门诊用药保障范围，无需重新认定。

2.除登记在册的参保居民患者首次确诊，可由一级（各乡镇卫生院）及以上定点医疗机构有资质的医师按诊疗规范确诊，并出具疾病诊断证明。

3.“两病”患者门诊用药，可在中蒙医院、金城医院、保键所、社区卫生服务中心和各乡镇卫生院窗口申请，直接享受“两病”门诊用药报销。

三、一般门诊观察报销

“一般门诊观察”是指不需要住院，只需要在门诊即可完成的诊疗，包括门诊输液、门诊口服中草药饮片、门诊理疗等项目，在各乡镇卫生院都可以办理。

门诊观察治疗发生的医疗费用，单次支付政策范围内封顶400元，不设起付线，按50%的比例支付，每年报销两次。

四、门诊慢特病报销

“门诊慢特病”是指不需要住院，但需要在门诊治疗，并纳入基本医疗保险基金支付范围的慢性或重症疾病。

（一）门诊慢性病病种分为“门诊特殊疾病”（按住院管理门诊慢性病）和“门诊慢性疾病”（按定额管理门诊慢性病）两类:

1、“门诊特殊疾病”病种居民医保14种：结核病、脑卒中后遗症、肝硬化、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、血友病、经备案在异地医院门诊进行的放疗和血液透析治疗、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、子宫内膜癌、前列腺癌、乳腺癌分泌治疗、病毒性肝炎。

起付线：首次就医起付标准为政策范围内400元，第二次就医起付标准为政策范围内200元，第三次及以上不设起付线。

报销比例：政策范围内起付线至1.4万元按照70%，1.4万元至6万元按照80%，6万元以上按照90%比例报销。透析治疗不设起付线，政策范围内金额85%报销。

2、“门诊慢性疾病”病种居民医保21种：血管支架植入术后抗凝血治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、Ⅰ型糖尿病及并发症、甲状腺机能亢进、股骨头坏死、癫痫病、慢性阻塞性肺病、肺心病、帕金森氏症、慢性肾功能衰竭、精神类疾病、普通结核、大骨节病、脑卒中后遗症、儿童苯丙酮尿症、布鲁氏杆菌病、肺动脉高压、恶性肿瘤门诊治疗。

起付线：门诊慢性疾病报销不设起付线。

报销比例：1、大骨节病政策范围内支付比例为60%，年度最高实际支付600元；2、脑卒中后遗症政策范围内年度最高支付限额1500元，报销比例50%；3、儿童苯丙酮尿症政策范围内年度最高支付限额18750元，报销比例80%；4、肺动脉高压政策范围内年度最高支付限额150000元，报销比例75%。

其余17个病种统一为政策范围内年度最高支付限额3000元，报销比例50%。

（二）居民基本医疗保险“门诊慢特病”政策范围内金额同住院累加计算，执行基本医疗保险、大病保险、医疗救助等年度最高支付限额。

（三）我县参保居民门诊特殊疾病和门诊慢性疾病该如何申请及报销？

门诊特殊疾病和门诊慢性疾病均可申请的共3所医院，分别为县医院、中蒙医院、金城医院。

门诊慢性疾病可申请医院21所:县医院、中蒙医院、金城医院、大营子乡中心卫生院、大营子乡繁荣卫生院、官地镇中心卫生院、官地镇三段卫生院、新城子镇中心卫生院、新城子镇小城子卫生院、新城子镇下场卫生院、统部镇中心卫生院、统部镇板石房子卫生院、新林镇中心卫生院、新林镇毡铺卫生院、五十家子镇中心卫生院、五十家子镇老房身卫生院、五十家子镇兴隆庄卫生院、大井镇中心卫生院、大井镇大川卫生院、大井镇隆平卫生院、十二吐乡卫生院。

申请流程：

第一步：参保患者到以上就诊医院挂号，由主治医生确诊后，开具《疾病诊断证明》并填写《门诊慢性病申请表》。将以上资料送到就诊医院医保办。

第二步：就诊医院医保办为参保患者进行门慢门特登记。

第三步：主诊医生为其开具处方后，直接在医保办进行即时结算，实报实销。

※在异地申请门诊慢性病的患者，确诊后持异地就诊医院开具的《疾病诊断证明》和《门诊慢性病申请表》到林西县政务服务大厅三楼医保窗口（0476-5555725）办理，也可以通过“国家医保服务平台APP”和“林西县医疗保障局微信公众号可视化服务”等途径线上办理，完成门诊慢特病资格认定后即可在异地直接结算，不需进行异地就医备案。

五、住院报销

（一）起付线：一个年度内第一次住院，在一级、二级、三级医疗机构的起付标准分别为200元、400元、800元，中蒙医疗机构一级、二级、三级分别为150元、300元、600元；第二次及以上住院起付标准减半；

（注：在我县乡镇卫生院和社区卫生服务中心为一级医院；林西县中医蒙医医院、林西金城医院、林西县妇幼保健计划生育服务中心为二级医院；林西县医院、赤峰市医院、赤峰学院附属医院和市外大型医院一般为三级医院）

（二）封顶线：一个年度内城乡居民基本医疗保险住院医疗费实际支付限额为12万元。

（三）报销比例：

在中蒙医疗机构住院发生的医疗费用，中蒙医药部分在原报销比例的基础上提高15%，最高不超过95%。

（四）大病保险是经基本医疗保险报销后，在一个年度内，个人累计负担政策范围内的医疗费用超过1.4万元后，自动开始启动大病保险政策，是对基本医疗保险的有益补充。所有参保居民都可享受大病保险政策，不设封顶线，起付线14000元，报销比例60%。(※特困人员、低保对象大病保险实施倾斜支付政策，起付标准降低50%为7000元，支付比例提高5个百分点为65%)

（五）参保居民在赤峰市内任何一家定点医院住院后，只需在住院3日内到就诊医院的医保窗口进行住院登记，出院即可直接结算，一站式完成医保报销。

六、异地就医报销

“异地就医”是指到内蒙古自治区以外的地方就医，就医前必须办理异地就医备案。

1、跨省异地长期居住人员：异地长期居住人员、常驻异地人员，统一调整简化为“跨省异地长期居住人员”，可以在备案统筹区内二级以上跨省异地定点医疗机构就医，备案后住院报销比例按参保地住院标准支付，但一经办理3个月内不能撤销及变更。

2、跨省临时外出就医人员：异地转诊就医人员、自行外出就医人员以及因工作、旅游等原因急需就医人员，统一调整简化为“跨省临时外出就医人员”，可以在备案统筹区内跨省异地定点医疗机构中的三级医院就医，备案后住院报销比例降低10%，需再次在转往地区的定点医院就诊的，6个月内不需再次办理，并且可以自行随时取消或变更。

3、备案方式

（1）医保大厅现场备案

参保人可以直接拿身份证或社保卡在林西县政务服务中心医保窗口现场备案。

（2）手机自助备案

参保人下载安装“国家医保服务平台”APP，实名注册登录进入，选择“异地备案”，点击“异地就医备案申请”，然后按提示操作即可备案。

※异地就医患者出院后，在就诊的医院窗口刷社保卡或电子医保凭证直接报销结算。异地就医享受就医地目录，按参保地政策报销。

※特别提醒 基本医疗保险基金不予报销的费用

（一）不属于居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准支付的费用；如高间床位费，陪护费等。

（二）住院疗养、近视眼等生理缺陷矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等发生的费用；各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增胖、增高等项目的费用；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；各种健康体检的费用；因工伤、交通事故、自然灾害、打架斗殴、犯罪、自残自杀、酗酒、吸毒、违章作业、医疗事故、有责任方的意外伤害等发生的费用；

（三）病历工本费、陪护费、护工费、点名手术费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、出诊费、就（转）诊交通费、救护车费、食宿费、文娱活动费、损坏公物赔偿费及其它生活服务费用；

（四）不能提供统一规范完整的医疗机构医疗费报销票据或相关报销资料的；

（五）在境外和国外发生的医疗费用；

（六）应当由公共卫生负担的费用；如60岁以上人员健康体检，0-6岁婴幼儿随访等。

（七）国家、自治区和本市规定不予支付的其他费用。

工作日业务咨询电话：0476-5555725（大厅）      0476-5326036（居民股）